北市推社區整合照顧服務計畫 聯醫醫師揹重裝備至家戶提供個別化照顧服務

2016年11月08日

預估再過4年的2020年，臺北市65歲以上人口將超過20%，因此臺北市長柯文哲日前有感而發的說，高齡社會的到來，臺北市乃至臺灣準備好了嗎?臺北市立聯合醫院在市長柯文哲指示下，推動「社區整合照顧服務計畫」，醫師揹著重達9.4公斤背包走進社區、進入到家戶，提供個別化的照顧服務，建立起以居家為中心的整合照護模式(HCIC，Home-centered Integrated Care Model)。

臺北市副市長鄧家基8日上午在市府召開記者會，強調柯市長高度重視整體醫療社區的整合，現在北市聯醫走入社區，進入到家戶，針對長者照顧，尤其是那些很困難，或不願意走回醫院繼續接受治療的個案，提供最好的照顧服務。

衛生局長黃世傑說明，臺北市跟上海市在交流時，都有同樣感覺，就是即便是都市化、醫療愈進步，但很多民眾仍無法照顧到，這些民眾也無法到院診療，所以柯市長把聯醫定位為社區醫院，在黃總院長上任後，導入之前他在臺大金山分院推動在宅安寧的經驗，把居家醫療整合起來，推到家戶，這是一個新的嘗試，現在也影響到其他縣市陸續跟進，讓醫療資源主動走進社區端。

聯醫總院長黃勝堅簡報時指出，臺灣目前是全世界老化速度非常快的國家，老化過程一定會碰到三個問題，死亡、失能和依賴，尤其是全世界經驗都習於轉介養護機構處理，但北歐與日本已發現養護機構蓋的再快，只能解決10%問題，因此問題還是要回歸到社區。對這些長者多重失能、環境差，要得到高品質醫療，以目前醫療體系來說非常困難，除非有不同想法。因此柯市長上任後，在衛生局指導下，聯醫從今(105)年3月1日即啟動「居家醫療照護整合計畫」，事實上已經準備了一年，由聯醫醫療團隊主動進入家戶提供個別化照顧服務，截至105年10月31日，累計收案人數1,435人，訪視5,860人次，各職類出訪計10,744人次。

黃勝堅表示，社區整合照顧服務計畫是透過「個案管理員」，針對失能弱勢民眾的個別需求，提供在宅醫療、居家護理、走動式居家服務、居家復健、居家藥師、營養餐飲、輔具及無障礙環境評估及志願服務等，帶入個案家庭之中。計畫實行上，除了跨團隊、跨專業的整合機制外，最重要的是如何建立民眾與團隊間的互信。

對此，出席記者會的大同區里長林美菊有感而發的說，北市府推動讓醫療走入社區，對社區有非常大的幫助，但剛開始跟聯醫配合時，如何讓社區民眾能夠接受，產生信任感，相當的困難。因此她透過不斷關懷，從共餐開始來進行整合，之後聯醫再進來，找出需要關懷的老人，從今年3月的在宅醫療上路以來，有許多社區民眾受惠。

林美菊說了一個她印象深刻的個案，有一個她里內的長者在臨終前跟她說，有醫生可以到家裡來看他，可以在家裡走完人生，是他這一生最滿足的事，因此她覺得市府推動醫療整合，對社區的幫助非常的大。

聯醫社區安寧發展中心主任孫文榮也分享一個癌末的案主，原判斷只能活半年，沒想到在整合醫療團隊的細心照顧下，當事人現在都還健在，超過15個月，家屬都認為是奇蹟，所以醫療團隊直接走入社區，針對個案的需求做評估，可以給予最妥適的照顧。

聯訪時，有媒體提到推動此計畫時，健保給付的部分如何處理?聯醫總院長黃勝堅則說明，目前健保局給付的對象為醫生、護理師、社工師及心理師，未給付部分有藥事、復健和營養，所以藥師的費用目前臺北市衛生局有家庭藥師計畫，就把它們結合起來，而負責復健的物理治療師及職能治療師，也是由衛生局啟動，目前正在啟動當中。營養師的部分則由聯醫根據實際的病理需求，自行吸收。