健保，對不起廣大鄉鎮弱勢民眾

2015年12月29日

健保實施超過10年，當初由經建會委託負責規劃的吳凱勳、楊志良及江東亮教授，在78年健保實施前分析醫療資源的分佈，已經明確的指出醫療資源的分佈頭重腳輕，而醫療網第一、二期政府的投資更明顯加重偏頗的發展。他們主張應重視以生活圈規劃的醫療次區域的醫療資源配置，全面加重投資社區地區醫院與基層醫療，以提昇就醫的可近性及提供緊急醫療照護的基本保障。經過11年健保的執行，84年健保實施前醫學中心13家、區域醫院60家、地區醫院約570多家，到95年年底，醫學中心成長至21家、區域醫院成長至73家，而扣除RCW﹙呼吸治療特殊醫院﹚及精神科醫院，典型社區型地區醫院卻只剩下270多家左右，萎縮了約50﹪，政府的執行力不只不及格，而且還飼老鼠咬布袋嚴重的倒行逆施。

倒行逆施的結果，廣大鄉鎮弱勢民眾首當其衝。雖然健保資源的投入每年增長，已高達4000億左右，但偏遠地區改善不多依然無醫，更離譜的是依靠地區醫院照護的廣大非都會區，緊急醫療及一般醫療照護卻逐步熄燈。典型的例子：像幅員廣大的彰化縣，分為五個醫療次區域，其中田中、北斗次區域，以田中鎮和北斗鎮為中心，包含周遭數十個小鄉鎮村落自然形成的生活圈，健保以前，田中及北斗各有數家頗具規模的地區醫院，聯合提供24小時內、外、婦兒科的急診及緊急手術服務。健保10年後，急診及緊急手術全面熄燈，去年彰化縣政府在當地民眾抗議反應下，曾洽請田中鎮最具規模的仁和醫院，希望他能重新提供急診服務，並願意由財務艱困的縣政府，提撥每年300萬元來補助，但仁和醫院評估後，還是無能為力。今年，衛生署動用『醫療發展基金』，協調縣內醫學中心提供醫師1人（每晚1萬元）、護士每晚兩名（8000元）、行政人員每晚一名（1000元），並洽借北斗卓醫院﹙原卓綜合醫院﹚的急診室，開辦夜間急診業務。田中仁和醫院，縣政府也比照此方式補貼辦理，給當地20多萬的民眾一個交代。一名醫師、二名護士，既無藥師也無檢驗師、放射師，更談不上緊急手術，與10年前相比，多大的倒退？誰該負責？可怕的是全國廣大鄉鎮地區正走上同一條醫療照護逐步熄燈的不歸路，看不到誰在檢討，也看不到提出什麼有效的對策。

    誰謀殺了社區地區醫院？正是把手深入醫療的政府。沒有醫療保險制度以前的台灣，儘管醫療資源不足，但醫療生態倒是頗為正常的金字塔型，當公、勞、農保逐步上路後，不當的保險制度，破壞了原來分級醫療的型態，把醫療資源不公平的挹注在大型醫院上，像民國78年以前實施了快40年的勞保，給地區醫院和大型或公立醫院的支付，兩者的差距，令人嘡目結舌，前臂骨折手術費（地區醫院1200元，大型或公立醫院8000元），攝護腺肥大刮除（地區醫院1300元，大型或公立醫院10000元）……，勞保門診單地區醫院上限在150元左右，而醫學中心卻是無上限的空白支票，當然造成一窩蜂搶蓋大醫院，而社區型地區醫院只有死路一條，廣大鄉鎮社區民眾，被逼得離鄉背井、長途跋涉去就醫，龐大的外在就醫成本，弱勢民眾自己承擔。

    全民健保因政治考量倉促提早推出，未能依照原規劃的策略步驟推動，幾乎全盤移植自腐爛根基的勞保制度。承辦者又是一個偷懶不負責任的政府，看一看現行的健保，不得不讓人嘆氣，每年投入的資源不斷上升，而醫療生態卻更形惡化，品質也未見提昇。主管官署只會空口白話打高空，說些『疼惜厝邊的好醫師、好醫院』、『要落實分級醫療』……的口號，而實際執行面卻荒腔走板。大家都知道大、小醫院在自由經濟市場上購買藥物，大醫院因量大價格自然低。僱用醫療專業人員，因大醫院大都在生活條件好、教育環境好的都會區，因此薪資也遠低於鄉鎮地區醫院，而現行健保大、小病不分級，造成大醫院有如大型量販店，有大量的病人，因此其專業人員、儀器設施的效益大幅提昇，單位成本大幅下降，到街上問問路人甲，都知道方便的小便利商店的泡麵一包12元，量販店一包泡麵卻只要8元，只有懶惰官僚的衛生署不知道。他不管大、小醫院實際採購藥品材料的成本不一，一律給一個單一價格支付，他不管大醫院大、小病通看大量集客，對病房費、醫師診療費、論病例計酬項目，以及未來要實施的DRG，都給大醫院較高的支付。就如同政府強制介入了民生市場的訂價機制，卻又反市場機制操作，一包泡麵給大量販店12元，卻只給便利商店8元，那麼保證全國便利商店都要全部關門，就如同現在的地區醫院。在外界攻擊藥價黑洞、藥價差時，他只有一招，敷衍的把單一藥價支付往下調降，結果大醫院尚有藥價差，地區小醫院卻有可能買不到藥，而聰明的社會大眾請查一查他的前科，91年大幅調降藥價基準，自己宣稱預估可以節省5~60億藥費，可惜93年藥費總額不只沒有節省，反而增加了一百多億，竟然比92年大幅成長15％，整體藥費超過一千億。藥費的使用醫院佔絕大部分，其中醫學中心藥費佔其健保收入約31％，區域醫院約26％，地區醫院只有21％左右，藥費的居高不下，其實要歸咎於醫院總額支付制度中，把藥費支出每一點一元，優先扣除，大醫院在高藥價差及優先一元支付雙重誘惑下，當然努力開藥，結果大幅成長的藥費及好處，大都納入大醫院的口袋，剩下的總額才分配給其他醫療服務造成低落的點值，而弱勢用藥又少的地區醫院卻要一起承擔。加上門住診50：50，45：55，無配套切割，造成92年醫學中心每點點值0.97，而地區醫院只有0.92；93年變本加厲醫學中心點值每點尚有0.94，地區醫院卻只剩0.87，這就是社區地區醫院走向絕路的真相。因此對於外界許多專家學者或社會人士，不明究理指稱地區醫院是因缺乏競爭力，病人不去才走向關門，這樣的說法是無知，許多主管官署的長官，也常故意持相同論調，以推卸自己的責任，那是無恥。

    面對逐步崩盤的社區醫療網，政府和整個社會要嚴肅面對，那不只是對廣大鄉鎮社區弱勢民眾的不公不義，也是政府長期因循苟且瀆職無能的寫照，讓整個醫療市場的操作和遊戲規則全部向大醫院傾斜。政府要有作為，要負起責任，最起碼也要遵循行政程序法公平施政的原則，首先讓健保的支付制度，符合現行在自由市場上運作的大、小醫院的實際狀況，讓不依分級醫療收治病患的大醫院，拿量販店的支付，讓地區小醫院拿合理的便利商店的支付，讓大、小醫院有一個真正公平的立足點來良性競爭。

    政府施政當然應有更宏觀的整體視野，雖然城鄉醫療資源會有差距，偏遠地區醫療資源必然不足舉世皆然，但針對全國廣大非都會區的鄉鎮民眾，政府對於每一個醫療次區域（生活圈），政策目標上至少要能提供什麼樣的醫療照護水準應有規劃，是不是應該至少能提供24小時內、外、婦、兒科的急診及緊急手術服務，以保障各地民眾最基本的醫療權益。對於現行尚缺乏的次區域，應以醫療發展基金，獎勵設置，對於現行各次區域中提供上述服務的社區醫療網的骨幹醫院，在健保支付和政府的醫療資源上，要給予大力支撐扶助以補前愆。才能讓這個即將傾頹的鄉鎮醫療網絡重現生機、存活下來，這正是政府現在刻不容緩的課題和責任。